Die Idee des „Wartezimmerkonnektors“ als Kompromiss zum Online-Rollout

In einem aus meiner Sicht sehr schönen Artikel hat Norbert Butz, der Dezernatsleiter Telematik bei der Bundesärztekammer im Deutschen Ärzteblatt einen Kompromissvorschlag aufgegriffen, den ich an dieser Stelle erläutern möchte.

Wie bekannt besteht bezüglich der eGK das Hauptinteresse der Krankenkassen darin, durch ein update der Stammdaten auf der eGK die sonst regelmäßige Neuausgabe der Karten bei Umzug o.ä zu umgehen und dabei zusätzlich die Karten online auf ihre Gültigkeit hin zu überprüfen. Auf das Problem des Missbrauchs der alten KVK wurde schon an anderer Stelle eingegangen. Dazu müßten alle Arztpraxen „online“ gehen.

Auf der anderen Seite steht die Forderung der Leistungserbringer nach Freiwilligkeit der Online-Anbindung. Dahinter steht die Befürchtung, dass die ärztliche Schweigepflicht durch eine irgendwie geartete Netzwerkverbindung zwischen Patientendaten führenden Systemen und einem externen Netzwerk gefährdet wird, auch wenn die Sicherheit der Telematikinfrastruktur als sehr hoch bewertet wird. Nach den Diskussionen und Beschlüssen der letzten drei Deutschen Ärztetage kann aus Sicht der Ärzteschaft nur das Prinzip der Freiwilligkeit dafür sorgen, dass sich Anwendungen entwickeln, die einen Nutzen für Ärztinnen und Ärzte darstellen: Akzeptanz durch Nutzen ist hier die Richtschnur, so schriebt Butz in seinem Artikel.

Dieser Konflikt ist in der „Bestandsaufnahme“ neu aufgebrochen, er hatte zur Verzögerungen bei der Ausgabe der eGK und vor allem beim Basisrollout der Lesegeräte geführt, weil die Kassen ohne eine Klärung dieser Punkte nicht weiter machen wollten.

Nun kündigt sich auf mehreren Gebieten eine Klärung dieser Frage an. Dazu ist das nicht ganz korrekte Stichwort des „Wartezimmerkonnektors“ aufgebracht worden. Im Kern geht es darum, dass Ärzte  die Wahl bekommen, ihr Netzwerk in der Praxis vollständig von der Online-Telematikinfrastruktur zu trennen. Sie erhalten auch ein Lesegerät und einen Konnektor, trennen diesen aber völlig von ihrer sonstigen Hard- und Software in der Praxis. Dazu müssen sie die eGK aber mindestens einmal im Quartal via Lesegerät und Konnektor aktualisieren und sie danach wie gewohnt ein weiteres Mal in ihrer alten Umgebung einlesen, da ja der eGK Leser in dieser Variante keine Verbindung zum Praxisverwaltungssoftware (PVS) hat. Butz erläutert die Idee wie folgt:

Der Online-Abgleich der eGK sieht vor, dass der Patient beim Besuch der Arztpraxis seine Gesundheitskarte in das Kartenlesegerät steckt. Daraufhin erfolgt eine Abfrage bei der zuständigen Krankenkasse, ob diese Karte gültig und nicht etwa als verloren oder gestohlen registriert ist. Zusätzlich wird abgefragt, ob eine Aktualisierung der Versicherstammdaten notwendig ist. Ist das der Fall, werden die neuen Daten auf die Karte aufgebracht. [….]. Die Ärzte lehnen eine zwangsweise Online-Anbindung der Praxisverwaltungssysteme entschieden ab. Auf der Grundlage der Entschließungen des 112. Deutschen Ärztetages 2009 in Mainz  hat die Bundesärztekammer folgenden Kompromiss erarbeitet: Danach nutzen Arztpraxen, die (vorerst) keine medizinischen Anwendungen der Telematikinfrastruktur (wie zum Beispiel den elektronischen Arztbrief) in Anspruch nehmen wollen, nur die Funktionalität der Gültigkeitsprüfung der Gesundheitskarte und die Online-Aktualisierung der Versichertenstammdaten. Sie erhalten die gleiche technische Ausstattung – Kartenterminals und Konnektor – wie die Arztpraxen, die medizinische Anwendungen nutzen.

Aus sicherheitstechnischer Sicht besteht durch die physikalische Trennung beider Netzwerke (lokales Praxisnetz versus Telematikinfrastruktur) keine Gefährdung einer befürchteten unkontrollierten Weitergabe medizinischer Daten aus dem Praxisverwaltungssystem.

Nachteilig an diesem Szenario ist für die Arztpraxis und ihre Patienten lediglich, dass die Gesundheitskarte zweimal gesteckt werden muss: einmal, um die VSD zu prüfen, und ein weiteres Mal, um die VSD in das Praxisverwaltungssystem einzulesen.

Auch von Seiten des Gesetzgebers scheint die Geduld zuende zu gehen. Aus streng juristischer Sicht ergibt sich schon aus dem Bundemantelvertrag von 2008  keine Alternative, da die Kassen die gesamte Honorarzahlung an die Onlineumgebung gebunden haben.  Angeblich wird bereits eine gesetzliche Verpflichtung vom Gesetzgeber diskutiert. Hierzu hatte ich an anderer Stelle berichtet.

Wie Christian Dirks in einem aktuellen Artikel der Ärztezeitung (link für Abonnenten) zu Recht sagte, gibt es langfristig gar keine Alternative:

Wenn sich die Ärzte der eGK verweigern, werden sie von der Realität überholt. Der informierte Patient wird die mit der Karte verbundenen Dienstleistungen nachfragen, Ökonomen werden uns den Nutzen vorrechnen und Politiker werden Dienstleistern die Tür öffnen. Dann könnte die Verknüpfung medizinischen Wissens über Datennetze ohne Ärzte laufen. Elektronische Patientenakten, Expertensysteme, Telemonitoring und Online-Hausbesuche werden von Unternehmen schon jetzt mit Erfolg angeboten. Diese Dienstleistungen würden dann von privaten Firmen mit angestellten Ärzten und medizinischen Hilfsberufen ausgebaut werden. Der Bedarf an Online-Kommunikation wird durch Selektivverträge, deren Struktur und Leistungsinhalte online zur Verfügung stehen, und die individualisierte Medizin erheblich zunehmen.

Aus meiner Sicht gibt es da kaum etwas hinzuzufügen. Der „Wartezimmerkonnektor“ ermöglicht Ärzten, die keinen Nutzen aus der Online Infrastruktur ziehen können oder wollen, einfach nur online die Gültigkeit der Karte zu überprüfen und ansonsten nicht an der weiteren Online Infrastruktur teilzunehmen. Sei es weil sie in Sorge um die Datensicherheit sind, sei es aber auch, weil sie „von Berufs wegen“ keinerlei Nutzen haben: typische Beispiele wären Psychotherapeuten, oder Ärzte, die  ohnehin in absehbarerer Zeit in Ruhestand gehen und nicht „auf die letzten Tage“ zu Änderungen gezwungen werden wollen. Die Kassen dagegen hätten die Sicherheit der aktuellen Stammdaten, neue Verträge zum Basis-Rollout könnten gemacht werden und die Ausgabe der eGK könnte nun weitergehen.

Gesetzesänderung mit Pflicht zum online-Abgleich der Stammdaten?

Das Bundesgesundheitsministerium plant offenbar eine Gesetzesänderung, wonach Krankenkassen niedergelassenen Ärzten das Honorar verweigern können, wenn sie künftig die Versichertenstammdaten nicht online über die elektronische Gesundheitskarte (eGK) abgleichen.

Dies berichtet die Ärztezeitung in einer aktuellen Ausgabe (link nur für Abonennten: Quelle). Als Quelle nennt die Zeitung Gilbert Mohr, Leiter der Abteilung „IT in der Praxis“ der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein,  und zitiert eine Aussage bei der Kammerversammlung der Ärztekammer Nordrhein. „Anfänglich soll eine Online-Prüfung einmal im Quartal genügen“, ergänzte Mohr.

In den stockenden Basisrollout der E-Card kommt nach Mohrs Angaben offensichtlich Bewegung, so berichtet die Zeitung weiter. Das Bundesgesundheitsministerium erwarte noch in diesem Frühjahr eine Einigung über die Pauschalen für die Lesegeräte. „Demnach könnte der Basisrollout der Karte ab Frühsommer wieder anlaufen und bis zum Jahresende in ganz Deutschland abgeschlossen sein“, sagte er.

Aus meiner Sicht gibt es einen Zusammenhang zu dem Bericht, wonach sich im Bundesmantelvertrag eine Regelung findet, nach dem die Ärzte gezwungen sind, die Identität der Versicherten anhand der eGK zu überprüfen, wenn die technischen Voraussetzungen geschaffen sind – sonst verlieren sie ihren Anspruch auf Abrechnung der Leistungen. (Quelle). Dies bezieht sich möglicherweise auf die Anlage 4a des Bundesmantelvertrages, dort heisst es auf Seite 7 unter Punkt 1.3:

1.3. Von dem Zeitpunkt an, ab dem die technischen Komponenten zur Anbindung an die Telematikinfrastruktur zur Verfügung stehen, erfolgt die Prüfung der Leistungspflicht der Krankenkasse des Versicherten durch Nutzung der Onlinefunktion der Telematikinfrastruktur. Die Vertragspartner werden Vereinbarungen treffen, die das Nähere regeln.
Gültigkeitsprüfung
Die Vertragspartner werden Regelungen treffen, die sicherstellen, dass die Abrechnung von Leistungen ohne vorherige Prüfung der Leistungspflicht der Krankenkasse ausgeschlossen ist.

Die Kassen prüfen die Leistungspflicht also in Zukunft in der Onlinephase des eGK über die Telematikinfrastruktur und ohne diese Prüfung kein Honorar, so aus meiner Sicht in Kürze der Text. Möglicherweise wird dies in der erwähnten Gesetzesänderung dann festgeschrieben.

Quelle

Klare Mehrheit für die Gesundheitskarte in Nordrhein

Wichtiges Signal für die weitere Erprobung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) in der Testregion Bochum/Essen: Die Kammerversammlung der Ärztekammer Nordrhein (ÄKNo) hat sich mit großer Mehrheit für eine konstruktive Mitarbeit der Ärzteschaft am Aufbau einer Telematik-Infrastruktur ausgesprochen.

In einer vom Kammervorstand eingebrachten Entschließung begrüßt die ÄKNo die von der Bundesregierung initiierte Bestandsaufnahme des Projekts zur neuen Gesundheitskarte. „Für die Ärzteschaft ergibt sich eine neue Chance, sich nach den bisher ernüchternden Erfahrungen in den Testregionen konstruktiv und ohne sachfremden Zeitdruck im Interessen von Patient und Arzt in den Aufbau einer elektronischen Kommunikationsinfrastruktur einzubringen.“

So berichtet die Ärztezeitung in ihrer Online Ausgabe (link ggf. nur für Abonennten verfügbar). Weiter heisst es, dass die anstehenden Tests dafür sorgen sollen , dass keine unreifen oder alltagsuntauglichen Anwendungen eingeführt werden, betonte Groß. Mit der Beteiligung an den Tests könne die Ärzteschaft erreichen, dass die Telematikinfrastruktur den Anforderungen des Praxisalltags gerecht wird. Der für die Testregion Bochum/Essen ins Leben gerufene ärztliche Beirat werde dafür sorgen, dass es keine Pseudo-Tests gibt, versprach Groß, die dem Beirat selbst angehört.

Bei der neuen Karte seien schon eine Menge Fakten geschaffen worden, an denen die Ärzte nicht mehr vorbei kämen, sagte Dr. Ludger Wollring, Vorsitzender der ÄKNo-Kreisstelle Essen. „Wir müssen kreativ und aktiv werden und die Möglichkeiten nutzen, die uns noch bleiben“, forderte er.

Wollring verwies auf die Regelung im Bundesmantelvertrag, nach denen die Ärzte gezwungen sind, die Identität der Versicherten anhand der eGK zu überprüfen, wenn die technischen Voraussetzungen geschaffen sind – sonst verlieren sie ihren Anspruch auf Abrechnung der Leistungen. „Wie man als ärztlicher Vertreter so etwas in einen Vertrag schreiben kann, ist mir unbegreiflich“, kritisierte Wollring die Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Der Fraktionsvorsitzende der Freien Ärzteschaft Wieland Dietrich bezeichnete es als „grotesk“, dass die KBV im Bundesmantelvertrag entgegen der Beschlüsse des Ärztetags die Pflicht zur Online-Anbindung festgeschrieben habe.

Am Ende der Debatte stimmten in geheimer Abstimmung 70 Delegierte für den Antrag, 20 lehnten ihn ab und drei enthielten sich.

Quelle:

Ärztezeitung.de

Betrug mit der Krankenversicherungskarte (KVK)

In einem sehr interessantem Artikel beschreibt MDR.DE die Probleme, die im Moment durch Kartenmißbrauch der alten Versicherungskarte KVK entstehen.  Eine Hörerin des Senders hatte sich darüber geärgert und berichtet, dass eine 400-Euro-Jobberin sich mit der Chipkarte ihrer Schwester krankschreiben ließ. Die Hörerin ärgert das und fragt, warum ein Missbrauch der Karten so leicht gemacht wird. (Quelle).

Weitere Mißbrauchsfälle, die deutlich kritischer sind, werden in dem gleichen Artikel aus einer HNO Praxis berichtet: So hat eine  Hals-Nasen-Ohren-Ärztin selbst hat einen Betrugsfall in ihrer Praxis aufgedeckt. Eine Patientin hatte regelmäßig eine Spritze gegen ihre Allergien bekommen. Sie war mit der Behandlung zufrieden und hat eine Bekannte, die unter dem selben Problem litt, mit ihrer Chipkarte in die Praxis geschickt. „Wir waren im Zweifel, ob das die Patientin ist und haben uns hinter verschlossener Tür beraten. Wenn wir den Betrug nicht erkannt hätten, hätte das tödlich enden können, denn die falsche Patientin war nicht an die hohe Dosis des Mittels gewöhnt“, heisst es in dem Bericht weiter.

Mit einem Foto auf der Karte oder der Möglichkeit, die Karten sperren zu lassen, könnte das verhindert werden.  Vor allem die Möglichkeit der Sperrung ohne Zeitverzug ist eine der Vorzüge der eGK. Das Foto müsste nach Gesetzeslage schon auf der alten KVK sein, nicht ohne Grund, wie man sieht.

Kassenvertreter verweisen in diesem Zusammenhang auf das CARDTUST System. Im Moment ist dies ein mögliches System, dass eine KVK über den Umweg des Softwareupdates der Arztpraxis gesperrt werden kann. Cardtrust heißt das System, so Anette Böttcher, Sprecherin der TK Sachsen. „Der Cardtrust-Betreiber erfährt von der Kasse, welche Karten gesperrt sind und übermittelt dann die aktuellen Daten über Software-Updates. So erfährt die Arztpraxis, welche Karte gültig ist.“ Die Softwaresysteme der Arztpraxen werden aber in der Regel nur quartalsweise aktualisiert. Außerdem kann jede KVK mit einer einfachen Software ausgelesen und neu geschrieben werden, sie ist nicht gesichert.

Aus diesem Grunde hat sich die AOK  wie rund 80 Prozent der Krankenkassen gegen das Cardtrust-System entschieden. Die Kassen sind in Abwartehaltung und verweisen auf die angekündigte elektronische Gesundheitskarte eGK. Foto, aktuelle Daten des Versicherten – das alles soll sie bieten.

Quelle:

MDR.DE

Smposium zum Thema Sichere Identitäten in Bochum

Die Arbeitsgruppe Identitätsschutz im Internet (a-i3) und das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) veranstalten am 27. und 28. April 2010 in Bochum ein Symposium zum Thema Sichere Identitäten, Daten und Dienste: eCards – De-Mail – Patientendaten.

Ziel der Expertentagung ist die interdisziplinäre Diskussion zu technischen und rechtlichen Fragen  der Identitäts- und Datensicherheit innerhalb der beteiligten Fachkreise. Die Tagung richtet sich daher insbesondere an Vertreter und Entscheidungsträger von Verwaltungsbehörden, Unternehmen und Verbänden, sowie aus Wissenschaft und Politik.

Quelle:

Pressemitteilung BSI

Open Source in der Medizin?

Einer Heise Meldung zu Folge möchte  Medfoss.apfelkraut.org einen umfassenden und strukturierten Überblick über freie Software für das Gesundheitswesen geben. Derzeit sind dort über 120 Projekte vom Krankenhausmanagement bis zu spezieller Software für Zahnärzte gelistet, sortiert sowohl nach Art der Anwendung als auch nach der Funktion im Rahmen einer Praxis oder eines Krankenhauses. Projekte können bewertet und kommentiert werden.

Medfoss beschreibt sich selbst wie folgt:

Medfloss.org should provide a comprehensive and structured overview of Free/Libre and Open Source Software (FLOSS) projects for the health care domain. Moreover it should offer a platform to foster the exchange of ideas, knowledge and experiences about these projects.

Aus meiner Sicht, wie auch aus Sicht eines Kommentators, ist das Problem dabei das Medizinproduktegesetz.  Ein Medizinprodukt ist ein zertifiziertes Produkt, welches einen Patienten nicht gefährden soll. Hierfür gibt es ein kostenpflichtiges Zulassungsverfahren, so dass der Open Source Gedanke damit aus meiner Sicht unterlaufen wird. Beispiele für solche Medizinprodukte sind EKG-Geräte, Röntgensysteme, Ultraschallgeräte und vieles mehr. Alles Systeme, die heutzutage mit Computersystemen ausgestattet sind, fast ausnahemslos also mit Windows Systemen. Jeder neue Patch des Betriebssystems ist eine Änderung des Medizinproduktes, das also neu auf seine Ungefährlichkeit hin zertifiert werden müßte. Die Systeme einfach selbst zu patchen hilft nicht weiter, denn dann verliert man die Herstellerhaftung des Medizinproduktes.

Doch das Hauptproblem, in welchem sich ein Krankenhaus von einem Betrieb unterscheidet, ist der Einsatz von vernetzten Medizinprodukten.

Und hier beginnt das Problem. Wie gesagt ist ein Medizinprodukt  ein zertifiziertes Produkt, welches einen Patienten nicht gefährden soll. Damit dies gelingt, wird das Produkt sozusagen “eingefroren” –  es wird also in einem Zustand ausgeliefert, der zuvor bezüglich des Risikos analysiert und bewertet wurde. Für herkömmliche Produkte ist das auch genau die richtige Methode. Schlimm wird es, wenn wir von “vernetzten Medizinprodukten” reden. Also einer Kombination eines herkömmlichen Medizinprodukts mit einer IT-Komponente die am Netzwerk angeschlossen wird.

Dieses System ist immer noch statisch, da der Hersteller alle Patches (als Änderungen am Produkt) freigeben muss. Wir haben also eine Verzögerung zwischen der Herausgabe eines Patches von einem Softwarehersteller und der Überprüfung und Freigabe des Patches durch einen weiteren Hersteller, dem des Medizinprodukts. Im schlimmsten Fall übrigens ist es so, dass ein Hersteller von Medizinprodukten sein System niemals patched. Was nach meiner Erfahrung eher die Regel, als die Ausnahme ist.

Quelle:

Heise Meldung

früherer Artikel zum Thema Medizinprodukte

Teletrust sieht positive Signale zum Basis-Rollout der eGK

Der IT-Sicherheitsverband TeleTrusT Deutschland e.V. informiert heute in einer Pressemitteilung über das Ergebnis eines schriftlichen Anfrage der „SICCT-Arbeitsgruppe“ des Verbandes an das Bundesgesundheitsministeriums betreffend den bundesweiten Basis-Rollout.

Die Arbeitsgruppe SICCT des TeleTrust Verbandes hat die Positionierung und Platzierung des SICCT-Standards als Basis für Kartenterminals zum Ziel, sowie die Weiterentwicklung und Pflege des interoperablen SICCT-Standards (Ver. 1.20), die Platzierung von SICCT als Basisstandard für unterschiedliche, branchenübergreifende Anwendungsbereiche und die Herausgabe eines Interoperabilitätssiegels auf Basis von SICCT. In dieser Arbeitsgruppe sind vor allem Kartenterminalhersteller organisiert.

In der Pressemitteilung wird berichtet, dass der namens des Ministeriums antwortende Ministerialdirigent Paland  auf mehrfache Klarstellungen des Ministers verweist, dass das Basis-Rollout von der laufenden Bestandsaufnahme und einem Moratorium unberührt sei. Ferner geht Paland von einem normal ablaufenden Basis-Rollout auf der Grundlage der Finanzierungsvereinbarungen der Selbstverwaltung aus, das in der Region Nordrhein zu einer flächendeckenden Verbreitung geeigneter Lesegeräte (Zahnärzte 94,4%; Ärzte 68,7%; Krankenhäuser 92,9%) geführt habe. Hinsichtlich der bundesweiten Ausweitung des Basis-Rollouts verweist Paland auf einen Bericht der nordrheinischen Leistungserbringerorganisationen, aus dem keine Gründe gegen eine bundesweite Einführung sprächen. Paland schließt seine Stellungnahme mit einem Wunsch an die Kartenterminalhersteller, auch weitere Anwendungen wie ‚KV-Safenet‘, ‚D2D‘ und das Hausarztmodell in Baden-Württemberg mit entsprechend sicherheitstechnisch zugelassenen Komponenten zu unterstützen.

Quelle: Pressemitteilung.