Die Ärztekammer Nordrhein will das Projekt der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) nicht länger bremsen: Noch im März hatte die Kammer den Ärzten öffentlich empfohlen, keine Lesegeräte für die neue Karte anzuschaffen – während ihrer gestrigen Sitzung zogen die Vorstandsmitglieder diese Empfehlung jedoch zurück.

Gegen diesen Antrag hatten sich die Vertreter der Freien Ärzteschaft und der Fraktion Freie Selbstverwaltung ausgesprochen. Die Vertreter von Marburger Bund und der Fraktion VoxMed überstimmten sie jedoch.

Mein Kommentar hierzu: absolut überfällige Entscheidung! Es geht nicht an, dass die Ärztekammer einerseits als einer der Gesellschafter der gematik für die Einführung der Telematik steht, andererseits aber dagegen ist. Außerdem gleicht der Versuch, die eGK zu verhindern, dem Versuch 1980 das Internet zu verhindern: die Telematik im Gesundheitswesen kommt ohnehin, die Frage ist nur ob wir die Inhalte mitgestalten, dabei durchaus aufgefordert sind, kritisch zu sein, oder ob sie ohne unsere Mitarbeit kommt. Dann dürfen wir uns aber nachher nicht beschweren, wenn die Dinge nicht so laufen, wie sie könnten. Die Ärzteschaft ist seit Jahren aufgefordert mitzuwirken, das heisst mitzugestalten. Ansonsten werden die Dinge ohne die Ärzteschaft entschieden.

Quelle:

Arzt am Abend

Foto: flickr creative commons Autor: rofi

Den ersten Teil der Artikelserie finden Sie hier.

Ich hatte von Anfang an in der Praxis eine heftige Verzögerung beim Einlesevorgang einer KVK (Krankenversicherungskarte, also alte „Chipkarte“ eines Patienten) beobachtet. Zwar gab es keinerlei Fehlermeldungen und das Einlesen einer KVK war möglich, dauerte aber satte 30 bis 35 Sekunden. Verwendet wird ein terminal server 2003, das PVS ist MCS ISYNET, der client ein älterer Rechner mit einem Celeron 2,67Ghz unter Win 98 second edition mit 256Mbyte RAM, mehr wird unter terminal server auch nicht gebraucht.

Die folgende Fehlersuche gestaltete sich sehr aufwendig. Nach Kontaktaufnahme mit einem Entwickler der MCS AG in Eltville, der sich die Mühe machte, unser System naturgetreu nachzubauen, also Server unter terminal server 2003, alten client mit alten Win98 second edition Betriebssystem etc. nachbaute (!) um mir bei der Fehleranalyse zu helfen, weiterhin einem Kontakt zum Hersteller Hypercom gab es zunächst Überraschungen: der Fehler lies sich nicht reproduzieren, beim Nachbau-System lief der ganze Einlesevorgang in 5 Sekunden (eGKG rund 6-8 Sekunden) ab, eine genauere Untersuchung meines Systems zeigte dann, dass das eGK Lesegerät richtig eingestellt war, die COM Schnittstelle korrekt auf 115200 baud eingestellt war, alle Treiber richtig eingestellt etc.

Alles schien zu stimmen, dennoch gab es scheinbar unerklärlicherweise die Verzögerung beim Einlesevorgang in  meinem System, nicht jedoch beim „Nachbau“ des Systems beim Entwickler in Eltville.

Wie bekannt,  ist ein alternativ denkbarer Anschluß über USB unter terminal server 2003 nicht möglich bzw. erschwert, da USB vom client nicht an den Server durchgeschliffen wird, dies ist erst unter terminal server 2008 möglich.

Nach anfänglicher Ratlosigkeit fand sich dann aber eine überraschende Ursache für die Verzögerung: die COM Schnittstelle.

Zwar war diese  ordnungsgemäß auf die maximale Baudzahl eingestellt, 115200 baud,  hatte aber kein FIFO (Informationen hierzu: Wiki, auch hier), da es sich um ein älteres Modell handelte. Überraschenderweise war im Nachbau in Eltville weder der alte client, noch dessen RAM, noch win 98 ein Problem gewesen, selbst damit lief alles problemlos.  Den entscheidenden Satz:

Schnittstellen ohne FIFO sollten mit maximal 19200 baud betrieben werden. Da die Geschwindigkeit auf der seriellen Schnittstelle höher sein sollte als zwischen den Modems, ist für schnelle Modems eine Schnittstelle mit FIFO erfoderlich.

fand ich bei dieser Quelle. Die COM Schnittstelle muß für den Betrieb  aller eGK Leser auf die Maxmalgeschwindigkeit von 115200 eingestellt werden, also ein vielfaches davon.

Eine nähere Betrachtung zeigte dann auch, dass die fragliche COM Schnittstelle ein älteres Modell ohne FIFO war, das für den Betrieb in dieser Geschwindigkeit schlicht nicht geeignet ist. In einer ersten Fehlerbehebung verbanden wir das Lesegerät unter ansonsten identischen Bedingungen mit einem glücklicherweise zur Verfügung stehenden zweiten Arbeitsplatz, dessen Schnittstelle FIFO fähig ist und fanden das Problem beseitigt.

Die alten Kartenleser waren hiervon nicht betroffen, das diese in wesentlich niedrigerer Geschwindigkeit betrieben werden konnten, der Fehler also nie auftreten konnte.

Nun konnte eine  KVK in etwa 5 Sekunden, eine Test-eGK in 6-8 Sekunden eingelesen werden, also exakt die Zeiten, die der hilfreiche Entwickler von MCS in Eltville im Testsystem darstellen konnte.

In einem zweiten Schritt werde ich in dem alten Rechner die alte on-board COM Schnittstelle durch eine moderne Schnittstellenkarte mit COM ports ersetzen, die FIFO fähig sind um damit den Gegentest zu machen. Dann müßte auch auf dem alten Rechner alles normal laufen.

Ich werde dazu an dieser Stelle neu berichten.

Für den Betrieb der eGK wird eine Public-Key-Infrastruktur aufgebaut. Wie bekannt handelt es sich dabei um ein asymmetrisches Krypotsystem. Laut Wikipedia wird dies so definiert:

Ein asymmetrisches Kryptosystem ist ein Kryptosystem, bei dem jede der kommunizierenden Parteien ein Schlüsselpaar besitzt, das aus einem geheimen Teil (privater Schlüssel) und einem nicht geheimen Teil (öffentlicher Schlüssel) besteht. Der öffentliche Schlüssel ermöglicht es jedermann, Daten für den Inhaber des privaten Schlüssels zu verschlüsseln, dessen digitale Signaturen zu prüfen oder ihn zu authentifizieren. Der private Schlüssel ermöglicht es seinem Inhaber, mit dem öffentlichen Schlüssel verschlüsselte Daten zu entschlüsseln, digitale Signaturen zu erzeugen oder sich zu authentisieren.

Der Aufbau der Root-CA ist ein wichtiger Meilenstein bei der Einführung der eGK in Deutschland. Denn der  Grundgedanke für die Sicherheit des gesamten Systems ist, dass Patientenkarte und Arztausweis nicht unabhängig voneinander genutzt werden können. Will der Arzt beispielsweise auf die Daten einer eGK zugreifen, müssen beide Karten ausgelesen werden. Die Karten erkennen sich gegenseitig als echt an und erst anschließend können die Daten auf der eGK ausgelesen werden. Mit anderen Worten: Nur durch den Aufbau der Root-CA bei D-TRUST kann die Echtheit von Karten im Gesundheitswesen verifiziert werden.

Für den Betrieb der Public-Key-Infrastruktur der Gesundheitskarte hat sich die Projektgesellschaft Gematik entschieden, die Root-CA als Dienstleistung an die zur Bundesdruckerei gehörende Firma D-Trust zu vergeben. Dabei wird ein Hardware-Sicherheitsmodul verwendet, das die Schlüssel ausgehend von einer Root-CA (Root Certificate Authority) ausgibt, die letztlich dafür sorgt, dass alle ausgegebenen Schlüssel auf eGK und HBA sich gegenseitig als echt anerkennen.
In diesem Hardware-Sicherheitsmodul ist es zu einem Datenverlust gekommen, so dass nun eine neue Root-CA erzeugt werden muß. Damit erkennen sich zwar alle bisher ausgegebenen Karten weiterhin gegenseitíg als echt an, neue Karten müssten aber auf Grundlage einer neuen Root-CA produziert werden und diese neuen Karten würden die mit der alten Root-CA produzierten nicht erkennen.
In einem Rundschreiben der gematik, das Heise online vorliegt und dort zitiert wird, heisst es:

In der Konsequenz heißt dies, dass zu den derzeit im Umlauf befindlichen korrekten eGK-Musterkarten der Generation 1 insbesondere keine Muster-HBA der Generation 1 mehr produziert werden können, die mit den bereits existierenden eGKs eine erfolgreiche Card-to-Card-Authentifizierung durchführen können. Bitte beachten Sie daher, dass die für den nordrheinischen Interoperabilitätstest verteilten korrekten Muster-eGKs ausschließlich für Tests im Basis-Rollout-Szenario verwendet werden können und nach den Basis-Rollout-Tests zu vernichten sind. Obwohl die Muster-eGKs korrekt sind, müssen sie für Tests in künftigen Stufen der Telematik-Infrastruktur noch einmal ersetzt werden.

Heise meint dazu:
Das Hickhack um die Datensicherheit einer Root-CA, die eine relativ kleine Menge von Testkarten stützt, mag trivial erscheinen. Indessen überrascht, das ein zentraler Dienst, der auf alle Testkarten einer Generation ausstrahlt, so vernachlässigt wurde. Die Versicherung, dass beim echten System alles richtig gesichert wird, muss man erst einmal glauben – oder auch nicht. Ein System verteilter Root-CAs, wie sie vom Karlsruher Gesundheitskarten-Kritiker Thomas Maus vorgeschlagen wurde, könnte hier Abhilfe bringen.

Quelle: Heise Artikel

D-Trust

Bild von flikr, creative commons. Autor: myguerrilla

Internetdienste wie Google und Microsoft planen, digitale Patientenakten auch in Deutschland einzuführen. Ihre Serviceangebote GoogleHealth und HealthVault sind in den Vereinigten Staaten bereits am Start. Die Nutzer können damit ihre medizinischen Daten in einem passwortgeschützten Bereich online verwalten und Angaben über Krankheiten, eingenommene Medikamente und Behandlungen hinterlegen. Die Inhalte des geschützten Bereichs lassen sich nach Zustimmung des Nutzers auch behandelnden Ärzten, Apotheken und Laboren für deren Diagnosen zur Verfügung stellen. Hinter der Idee dieses „Patient Empowerment“ steht die Überzeugung, dass ein besser informierter Patient mehr Eigenverantwortung für seine Gesundheit übernimmt und gegenüber seinem Arzt selbstbewusster und unabhängiger auftritt.
So recherchieren laut einer Studie des Marktforschungsinstituts Harris Poll bereits heute zwei Drittel der Amerikaner medizinische Informationen im Internet.Aus Sicht von IT-Konzernen kombinieren die Internetsysteme eine Archivfunktion für Krankenakten mit der Suchmaschine der jeweiligen Anbieter und Informationsdienste. Datenschutzrechtlich sind die beschriebenen digitalen Patientenakten nach deutschem Maßstab bedenklich. Deshalb achten der Gesetzgeber, der Bundesdatenschutzbeauftragte, die Gematik sowie alle an der Projektorganisation Beteiligten ausdrücklich darauf, dass künftig mit Hilfe der eGK gespeicherte Gesundheitsdaten im Vergleich zu den privatwirtschaftlichen Initiativen deutlich besser abgesichert werden.

Quelle:

Branchenbarometer E-Health der Techniker Krankenkasse , kann auch hier bestellt werden.

Ich danke Herrn Michael Brockt von der Concat AG für den Hinweis und das Manuskript.

Foto: flickr creative commons, Autor: Okko Pyykkö

Unter diesem etwas komplizierten Titel veröffentlichte das F.A.Z.-Institut für Management-, Markt und Medieninformationen GmbH die Ergebnisse einer aktuellen Befragung zum Thema elektronische Gesundheitskarte. Mit dem „Branchenbarometer E-Health“ untersuchen die Herausgeber F.A.Z.-Institut und Techniker Krankenkasse auf der Basis einer aktuellen Bevölkerungsbefragung, welche Erwartungen die Deutschen an die elektronische Gesundheitskarte haben. Welche Vor- und Nachteile sehen die Menschen dabei? Welchen Nutzen erhoffen sie sich von der eGK? Wie groß ist die Angst vor dem „gläsernen Patienten“? Die Ergebnisse dieser Repräsentativerhebung werden den Resultaten einer Befragung von Versicherten der Techniker Krankenkasse sowie Ärzten aus den regionalen Testregionen gegenübergestellt, die bereits erste Erfahrungen mit der Karte sammeln konnten.
Im November 2008 befragte das Berliner Meinungsforschungsinstitut forsa 1.006 Krankenversicherte ab 18 Jahren zu ihrem Kenntnisstand hinsichtlich der elektronischen Gesundheitskarte und zu ihren Erwartungen in Bezug auf die Einführung. Die interviewten Personen repräsentieren einen Querschnitt der Bevölkerung in Deutschland in dieser Altersgruppe. Die Erhebung erfolgte im Rahmen einer Mehrthemenumfrage mittels computergestützter Telefoninterviews anhand eines strukturierten Fragebogens (Computer Aided Telephone Interviewing oder CATI-Methode).
Die Interviewpersonen wurden durch eine mehrstufige systematische Zufallsauswahl ermittelt. Parallel wurden 100 Versicherte der Techniker Krankenkasse (TK) sowie 51 Ärzte aus den Testregionen ebenfalls per CATI-Methode zu ihren Erfahrungen mit den Testkarten befragt.
Bereits im Vorwort wird der momentane rollout als  das größte IT-Vorhaben, das jemals im deutschen Gesundheitswesen initiiert wurde bezeichnet, und eines der ambitioniertesten Telematikprojekte weltweit. 80 Millionen Krankenversicherte in Deutschland werden in Zukunft eine elektronische Gesundheitskarte (eGK) erhalten. Diese ersetzt schrittweise die bisherige Krankenversicherungskarte. Weiterhin bekommen rund 200.000 Personen, wie Ärzte und Apotheker, einen elektronischen Heilberufsausweis.
Nahezu drei Viertel der Befragten aus dem gesamten Bundesgebiet halten die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte für sehr sinnvoll bzw. sinnvoll. Im Osten Deutschlands ist die Zustimmung mit insgesamt 80 Prozent noch größer. Die Versicherten der Techniker Krankenkasse in den regionalen Testgebieten wertschätzen die eGK sogar noch mehr: 87 Prozent von ihnen begrüßen den Start der neuen Karte.
Beim Blick auf die Gesamtbevölkerung stehen vor allem die jüngeren Versicherten der technischen Neuerung sehr positiv gegenüber. 85 Prozent der befragten 18- bis 29-Jährigen halten sie für einen Fortschritt. Auch acht von zehn 30- bis 44-Jährigen erachten die Einführung für sinnvoll. Bei den Älteren ist die Zustimmung etwas geringer, aber immerhin 67 Prozent der 45- bis 59-Jährigen und 70 Prozent der Senioren ab 60 Jahren äußern sich positiv über die neue Karte.
Zurückhaltender urteilen die Mediziner in den Testregionen, auch wenn bei ihnen der Anteil der Befürworter der Karte mit 59 Prozent überwiegt. Doch die ersten Praxiseinsätze der Karten offenbarten den Medizinern einen erheblichen Verbesserungsbedarf. Verlief das Auslesen der Basisdaten noch überwiegend reibungslos, bereiteten insbesondere das PIN-Verfahren, das Speichern von Notfalldaten und elektronische Rezepte Probleme. Solche Klagen bestätigt auch die Gematik in ihrem ersten Zwischenbericht vom Dezember 2008. In allen sieben Testregionen erfassten die Mediziner 2008 nur sehr wenige Notfalldatensätze. Sie stellten etwa 100 E-Rezepte je Region und Monat aus, von denen die Patienten aber nur jedes dritte einlösten.
Von allen künftigen Erweiterungsfunktionen der eGK überzeugt der elektronische Arztbrief die Befragten am meisten. Auch die elektronische Patientenakte wünschen sich sowohl die Mediziner als auch die Krankenversicherten. Während im Ranking der Versicherten die elektronische Patientenquittung an dritter Stelle steht, messen die Ärzte der Möglichkeit einer Online-Aktualisierung von Stammdaten der Versicherten größere Bedeutung bei.
Es besteht ein großer Konsens darin, dass inDeutschland ein Nachholbedarf für sichere Telekommunikationslösungen zum einrichtungsübergreifenden und ortsunabhängigen Austausch medizinischer Informationen besteht. Die Gesundheitstelematik verspricht vielfältige Vorteile, allen voran eine verbesserte Transparenz, Effizienz und Qualität medizinischer Versorgungsleistungen. Dies kommt den einzelnen Patienten, den Leistungserbringern, der Solidargemeinschaft und der Gesellschaft insgesamt zugute.
Die eGK selbst wird aber in der Praxis erst dann erfolgreich sein, wenn sie nicht nur ihre generelle Funktionstüchtigkeit unter Beweis gestellt hat, sondern auch die Bedenken potentieller Anwender ausgeräumt sind.

Quelle:

Branchenbarometer E-Health der Techniker Krankenkasse , kann auch hier bestellt werden.

Ich danke Herrn Michael Brockt von der Concat AG für den Hinweis und das Manuskript.

Autor der Bilder: Gilbert Mohr KV Nordrhein, Leiter Stabsstelle IT in der Arztpraxis, Verwendung mit Genehmigung des Autors. Anklicken für vergrößerte Darstellung

Anlässlich eines Vortrags von Dipl.Ing. Gilbert Mohr, Leiter der Stabsstelle IT in der Arztpraxis über die elektronische Gesundheitskarte (Anfang Mai) erfuhr ich den genauen Plan mit dem „wahrscheinlichen“ zeitlichen Ablauf des rollouts der Gesundheitskarte. Man erkennt dass bis Ende 2010 in Deutschland die offlinephase der Einführung abgeschlossen sei sollte. Bedenkt man, wieviel Verzögerung es bisher bereits gegeben hat, wäre eine weitere Verzögerung nicht verwunderlich.

]]> http://dietmarkrause.wordpress.com/2009/05/22/wahrscheinlicher-zeitlicher-ablauf-des-egk-basisrollouts/feed/ 0 dietmarkrause rollout Plan rollout Plan 2 http://dietmarkrause.wordpress.com/2009/04/03/strei-innerhalb-der-arzteschaft-keine-egk-lesegerate-kaufen/ http://dietmarkrause.wordpress.com/2009/04/03/strei-innerhalb-der-arzteschaft-keine-egk-lesegerate-kaufen/#comments Fri, 03 Apr 2009 04:35:22 +0000 dietmarkrause http://dietmarkrause.wordpress.com/?p=1012 ]]>

Die Vollversammlung der KV Nordrhein hat die KV-Spitze aufgefordert, den Rollout der elektronischen Gesundheitskarte in Nordrhein auszusetzen. Sie fordert die Kollegen auch auf, keine Kartenlesegeräte zu kaufen, berichten Sitzungsteilnehmer.

Bei der VV waren rund 70 Basisärzte sowie zahlreiche Mitglieder der freien Ärzteschaft zeitweise oder ständig anwesend, berichten Teilnehmer der Sitzung. Teilweise seien zu den Themen Honorar, Perspektive des KV-Systems und e-Card massive Unmutsäußerungen der Besucher laut geworden. Besonders zum Thema eCard seien diese so heftig gewesen, dass die Vorsitzende der VV, Frau Friedländer, mehrfach mit Abbruch der Versammlung drohte.

Die Resolution lautete:

Die VV wiederholt ihre Aufforderung an den Vorstand der KV zur Aufnahme von Verhandlungen zum Aussetzen des roll-out der e-card in Nordrhein.

Die VV unterstützt gleichzeitig die Aufforderung des Präsidenten der Bundesärztekammer der Ärztekammer Nordrhein:

„Derzeit keine Lesegeräte anschaffen“

„Die Ärztekammer Nordrhein empfiehlt den Ärzten im Rheinland, zurzeit keine Geräte zum Einlesen der elektronischen Gesundheitskarte anzuschaffen. …Nach Auffassung der ÄKNo ist eine Denkpause erforderlich, solange wesentliche Systemfragen offen sind . …Solange wesentliche Punkte in der Diskussion sind, sollten die Ärzte und Ärztinnen nicht zu übereiltem Handeln gedrängt werden.“

Zuvor schon haben Ärztekammer und KV über den Einsatz der Lesegeräte in den Praxen gestritten. Während die ÄKNo für eine „Denkpause“ plädiert, setzt die KVNo auf die Ausrüstung der Praxen mit Lesegeräten. Die neuen Lesegeräte seien problemlos einsetzbar und liefen reibungslos, sagte dagegen KVNo-Chef Dr. Leonhard Hansen. „Anderslautende Behauptungen der Ärztekammer Nordrhein entbehren jeder Grundlage.“

Nordrheinische Ärzte, die zwischen 15. März und 31. Juli neue Lesegeräte für die elektronische Gesundheitskarte anschaffen, erhalten pauschal 430 Euro für ein stationäres Lesegerät, 375 Euro für ein mobiles Gerät und 215 Euro als Installationspauschale.

Meines Erachtens nach ist die Entscheidung längst gefallen für einen Protest ist es zu spät. Die Patienten werden ab Mitte des Jahres mit den neuen Karten kommen, so dass man die neuen Lesegeräte kaufen sollte.

Quelle: